Coordinación de beneficios: Usar dos planes de salud a su favor

Tener acceso a dos planes de seguro de salud puede ser un beneficio real a la hora de hacer reclamaciones de seguro de salud, puede aumentar la cobertura que obtiene y puede ahorrar dinero en los costos de su seguro de salud mediante una coordinación de la provisión de beneficios. Aquí está todo lo que necesita saber sobre la coordinación de beneficios para el seguro de salud y cómo funciona.

¿Qué es la coordinación de beneficios?

La coordinación de beneficios es el proceso por el cual una persona cubierta por dos planes de seguro médico puede recibir los pagos de las reclamaciones de salud y los pagos de ambos planes. Un ejemplo común de esto es cuando su cónyuge o pareja de hecho tiene cobertura de seguro de salud familiar y también tiene acceso a un plan de seguro de salud en el trabajo. Puede inscribirse en su plan y en el de su cónyuge y utilizar la coordinación de la provisión de beneficios para maximizar su cobertura de atención médica. En algunos casos, un plan puede proporcionar mejores beneficios en un área, como la cobertura de salud mental, por ejemplo. Luego, en otras áreas el otro plan puede ser más fuerte. Puede obtener lo mejor de dos planes con coordinación de beneficios.1 2

Cómo funciona la coordinación de beneficios para los planes de seguro médico

La forma en que funciona la coordinación de beneficios es que un plan de seguro médico se identifica como el plan de seguro médico principal. Entonces, el segundo es el plan secundario. En el caso de una reclamación de seguro de salud, el plan de seguro de salud primario pagará primero, y luego el segundo se encargará de pagar el costo restante que el primer plan no cubrió completamente.2

¿Debería mantener dos planes de seguro médico?

Si tiene acceso a dos planes de seguro médico, es una excelente manera de maximizar los beneficios en lugar de usar un solo plan. Si piensa que ahorrará dinero en el seguro de salud al tener sólo un plan, considere cómo funciona la coordinación de beneficios y qué gastos médicos tiene antes de firmar una renuncia al seguro de salud y renunciar a un segundo plan.

¿En qué circunstancias podría una persona estar cubierta por dos planes?

A continuación se presentan algunos ejemplos en los que una persona puede tener acceso a estar cubierta por dos planes:

  • Los niños que tienen dos padres que cada uno tiene acceso a un plan de seguro médico pueden estar cubiertos por ambos planes si los padres deciden incluirlos en las prestaciones familiares de ambos planes
  • Hijos adultos (menores de 26 años) que tienen cobertura a través de su empleador o escuela y también a través de sus padres3
  • Parejas casadas o parejas de hecho que tienen acceso a un plan de seguro médico a través de su empleador

¿La coordinación de beneficios da un doble seguro de salud?

Tener un buen plan de seguro médico es genial, pero ¿qué pasa si una persona tiene dos o más planes de seguro médico? ¿Significa eso que obtendrían el doble de beneficios? No exactamente, pero tener dos o más planes de seguro de salud ayuda a cubrir mejor los gastos de seguro de salud mediante la coordinación de la provisión de beneficios.

En primer lugar, muchos probablemente están pensando por qué alguien compraría dos planes de seguro médico cuando un plan de seguro médico es lo suficientemente caro en este mercado. Eso es cierto, pero mucha gente está cubierta por dos planes de seguro médico sin gastos adicionales. El ejemplo más común es cuando dos cónyuges o parejas de hecho tienen un seguro médico y ambos empleadores ofrecen un plan de seguro médico. Esto significa que una persona que está cubierta por el plan de seguro médico de su empleador también puede estar cubierta por el plan de seguro médico de su cónyuge o pareja de hecho.

Comprensión del Sistema de Coordinación de Beneficios

Los proveedores de planes de seguro médico tienen un sistema de coordinación de beneficios que encuentra la manera de que ambos planes de seguro médico paguen la parte que les corresponde. La coordinación de las prestaciones por parte de ambos proveedores de planes de seguro médico ayuda a los proveedores a utilizar ambos planes de seguro médico de manera que eviten la duplicación de las prestaciones sin dejar de ofrecer la cobertura a la que tiene derecho el paciente4.

La primera forma en que los proveedores de seguros de salud coordinan los beneficios es determinar qué plan de seguro de salud del paciente se consideraría el plan primario y qué plan de atención de salud del paciente se consideraría el plan secundario. Hay directrices establecidas por el estado y los proveedores de seguros que ayudan a las compañías de seguros del paciente a determinar qué plan de atención médica se considerará el plan primario y cuál el plan secundario.

Una vez que se determina el plan primario de la persona cubierta, deben darse los beneficios a los que el paciente tiene derecho en virtud del plan primario sin suponer que existe un plan secundario. En otras palabras, una vez establecido un plan primario, ese plan primario pagará lo que se supone que debe pagar independientemente de la existencia de cualquier otro plan secundario que pueda estar disponible, como si el plan primario fuera el único plan. Una vez que el plan primario haya pagado los gastos que debe pagar según lo determinado por la disposición sobre coordinación de beneficios, entonces se podrá utilizar el plan secundario.5

El plan de seguro médico secundario, a diferencia del plan de seguro médico primario bajo la coordinación de beneficios, puede tomar en consideración qué beneficios del seguro médico fueron proporcionados al paciente en el plan de seguro médico primario. El resto de los gastos de atención médica admisibles que se adeuden se considerarán para su pago en el plan de seguro médico secundario6.

Coordinación de beneficios y costos razonables y habituales

Hay algunas directrices que siguen los proveedores de seguros de salud que podrían hacer que una persona cubierta por el proceso de coordinación de beneficios tuviera que seguir pagando algunos gastos médicos. Una de ellas es la cantidad «razonable y habitual».

Incluso si un paciente tiene más de un plan de seguro de salud, las compañías de seguros de salud siguen las mismas reglas en la forma de pago de los servicios. La mayoría de los seguros de salud sólo cubrirán la cantidad que sea razonable o habitual, lo que significaría que el proveedor del seguro de salud no pagará ningún servicio o suministro que se esté facturando a un costo que sea más de lo que se cobra habitualmente por el área inmediata.

Por lo tanto, una vez que el plan primario paga la cantidad razonable y acostumbrada, todavía puede haber un saldo adeudado por un servicio de atención de la salud en particular si el proveedor de atención de la salud estaba cobrando más de lo que el plan de seguro médico primario consideraba razonable y acostumbrado. El plan secundario no está obligado a pagar la cantidad restante que el plan primario no pagó, por lo que el paciente podría terminar teniendo que pagar de su bolsillo incluso si hay dos planes de seguro médico. Además, ninguno de los dos planes de atención de la salud cubrirá el costo de un servicio que esté excluido en sus planes de atención de la salud.

Toda persona que tenga más de un plan de atención de la salud debe examinar con sus proveedores de seguros médicos la forma en que la coordinación de la prestación de beneficios funcionará con sus planes para comprender mejor qué cobertura de seguro médico está disponible7.

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