Cómo presentar un formulario de reclamación del seguro de salud

Una reclamación al seguro médico es cuando se solicita el reembolso o el pago directo de los servicios médicos obtenidos. La forma de obtener beneficios o pago es presentando una reclamación al seguro de salud a través de un formulario o solicitud. Hay dos formas de presentar su reclamación al seguro médico.

¿Cuáles son las opciones para presentar un reclamo de seguro médico?

  1. La primera forma y la más conveniente es cuando su proveedor de servicios médicos puede presentar la reclamación directamente a la compañía de seguros a través de la red electrónicamente.
  2. La otra forma es rellenando el formulario de reclamación del seguro de salud y enviando el papeleo usted mismo. Si su proveedor de servicios de salud no está en la red de su compañía de seguro de salud y no puede presentar la reclamación en su nombre, entonces tendrá que presentar un formulario de reclamación del seguro de salud para solicitar el pago de los servicios médicos obtenidos.1

Si tiene cobertura bajo dos planes: Coordinación de Beneficios

A veces puede tener cobertura en su propio plan de seguro médico y en el de su cónyuge. Si este es el caso, es posible que pueda obtener más compensación usando los dos planes y presentando dos reclamaciones. Obtenga más información sobre la coordinación de beneficios y las múltiples pólizas de seguro de salud aquí.

Reclamaciones de seguro médico en línea: Cuando necesite solicitar un reembolso

Antes había que presentar las reclamaciones de seguro médico por correo, pero con los avances tecnológicos las compañías de seguros médicos y los planes de beneficios médicos ahora ofrecen algunas opciones diferentes, dependiendo de la compañía de seguros médicos.

Cuando usted va al médico u otro proveedor médico y le dicen que tiene que presentar su propio formulario de reclamación al seguro, significa que el médico o el centro no le pide a la compañía de seguros médicos que pague su factura y usted debe hacerlo por sí mismo.

¿Qué tipo de información necesita para presentar un formulario de reclamación del seguro de salud

Si tiene que presentar su propia reclamación al seguro de salud, a continuación se indican los pasos que deberá seguir, junto con algunos consejos útiles para presentar su formulario de reclamación al seguro. Para completar los pasos, necesitará entender su factura médica. También necesitará tener cierta información básica para llenar el formulario.

Lista de cosas en un formulario de reclamación del seguro médico:

El formulario de solicitud debe ser bastante claro para que se pueda rellenar. Preguntará cosas como:

  • su número de póliza de seguro, número de plan de grupo o número de miembro
  • que recibió los servicios (por ejemplo, si era el asegurado principal o un dependiente como un niño, cónyuge o pareja de hecho)
  • si hay co-seguro o cobertura dual
  • ¿para qué fue la visita (accidente, compensación laboral), etc.?2

4 Pasos para presentar el formulario de reclamación del seguro médico

  1. Obtener recibos detallados Deberá solicitar a su médico una factura detallada. En la factura detallada se enumeran todos los servicios prestados por su médico y se indica el costo de cada uno de ellos.3 Asegúrese de que todos los medicamentos o fármacos proporcionados durante cualquier tratamiento estén claramente enumerados con los costos detallados. Su compañía de seguro médico necesitará que usted adjunte las facturas detalladas originales al formulario de reclamación.
  2. Obtenga su formulario de reclamaciónTendrá que ponerse en contacto con su compañía de seguros para obtener un formulario de reclamación del seguro de salud o descargar una copia de su sitio web. Su formulario de reclamación también le dará instrucciones adicionales sobre qué otra información pueden necesitar de su médico o centro de atención médica.
  3. Haga copiasUna vez que haya llenado su formulario de reclamación y haya recibido las facturas detalladas de su médico, no se olvide de hacer copias de todo. Esto eliminará cualquier error que se pueda cometer en el proceso de reclamación y le facilitará volver a presentar su reclamación al seguro médico si se pierde. También es posible que desee comprobar los códigos de facturación para detectar errores médicos y ponerse en contacto con su proveedor de servicios de salud si necesita una aclaración. Esto evitará que se le niegue el seguro médico por información incorrecta. Obtenga más información sobre las denegaciones de reclamaciones de seguro médico y qué hacer al respecto aquí.
  4. Revisar y luego enviarPara asegurarse de que todo es completamente exacto, llame a su compañía de seguro de salud y dígales que está a punto de enviar su formulario de reclamo de seguro de salud. Revise con ellos todo el papeleo que tiene y pregúnteles si hay algo más que necesite. Además, pregunte a su compañía de seguros cuánto tiempo debe esperar para que le paguen su reclamación y marque esa fecha en su calendario. Una vez que tenga todo en orden, envíe el formulario de reclamación a su compañía de seguros. La dirección para enviar el formulario de reclamo debe estar en el mismo formulario de reclamo. Esté atento a la fecha de reclamación que marcó en su calendario y póngase en contacto con su compañía de seguros si no recibe su reclamación dentro del plazo que se le ha dado.

Presente su formulario de reclamación del seguro de salud en línea

Antes de empezar a rellenar el papeleo y de ir a la oficina de correos, compruebe siempre la página web de su compañía de seguros médicos.

Muchas compañías de seguros ofrecen ahora la posibilidad de acceder a su plan de salud y beneficios médicos en línea. Puede preguntar a su empleador si su plan de salud ofrece esta opción, o si su plan de salud no es a través de su empleador, póngase en contacto con la aseguradora de su plan de salud directamente para averiguar si tienen acceso a sus servicios en línea.

Normalmente, si vas a la página web de tu compañía de seguros, habrá un lugar donde puedas conectarte. Si no tiene la información, llámelos y pídales que le ayuden a configurarla.

También puede rellenar la información en línea y enviar al menos parte de la reclamación a través del sitio web de su compañía de seguros médicos. Si no ofrecen la presentación completa en línea, puede iniciar la reclamación y enviar por correo los documentos complementarios con el número de referencia correspondiente.

Ventajas de hacer la reclamación del seguro médico electrónicamente a través de una página web

La ventaja de presentar las reclamaciones en línea es que el pago de su reclamación puede ser significativamente más rápido, en algunos casos 24 horas. También es muy probable que cuando rellene su formulario en línea, vea inmediatamente qué parte de la reclamación está cubierta, cuál es su cláusula de coseguro y qué deducible, si lo hay, se aplica.4 La creación de una cuenta para acceder a los beneficios y reclamaciones de su seguro de salud en línea le ayudará a estar mejor preparado para comprender los gastos de bolsillo del seguro de salud relacionados o qué tipo de reembolso o pago pagará su plan de beneficios.

Cuando tiene que presentar su reclamación al seguro médico por correo

En algunos casos, una empresa de seguros médicos puede no ofrecer la presentación en línea o puede limitar los formularios en línea a servicios específicos. En esos casos, es posible que tenga que imprimir un formulario de reclamación del seguro médico y rellenar los detalles, y luego enviarlo por correo.

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